Codice esenzione RFG101
Caso clinico esposto al convegno "Malattie rare ed autoimmunità" del 2012.
Patologie neuromuscolari congenite e autoimmuni caratterizzate da importante debolezza muscolare. Le forme autoimmuni sono caratterizzate da un danno immunomediato a carico della giunzione neuromuscolare, struttura fondamentale per la trasmissione dell’impulso nervoso necessario per la contrazione muscolare. Appartengono a quest’ultima categoria la miastenia e la sindrome di Lambert-Eaton.
EPIDEMIOLOGIA. La miastenia ha un'incidenza globale stimata pari a 7-23 casi su 1.000.000 di abitanti. Interessa entrambi i sessi. Le donne sono colpite prevalentemente prima dei 40 anni e gli uomini dopo i 50 anni.
La sindrome di Lambert-Eaton ha un’incidenza globale stimata pari a 0.5 - 2.3 casi su 1.000.000 di abitanti. Insorge solitamente intorno ai 40 anni di età.
EZIOLOGIA. La miastenia è causata da una riduzione dei recettori post-sinaptici dell’acetilcolina secondaria ad un danno immunomediato. L’80% dei pazienti presenta autoanticorpi diretti contro il recettore dell’acetilcolina (Anti-AChRs), il restante 20% è sieronegativo o presenta anticorpi diretti contro la chinasi muscolo-specifica (Anti-Musk).
La sindrome di Lambert-Eaton è caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi (presenti nel 90% dei pazienti) diretti contro i canali del calcio voltaggio dipendenti della giunzione neuromuscolare. Questi compromettono il rilascio di Acetilcolina e il corretto funzionamento della giunzione neuromuscolare. Nel 50% dei casi la sindrome di Lambert-Eaton è una forma paraneoplastica.
CLINICA. I pazienti affetti da miastenia presentano un’importante debolezza muscolare e una progressiva riduzione della forza durante l’attività fisica. Questa debolezza tende ad avere un andamento fluttuante nell'arco della giornata, con peggioramento serotino e miglioramento dopo il riposo. Si può avere un coinvolgimento dei muscoli extraoculari, bulbari, delle estremità e del collo. L’interessamento extraoculare di solito è precoce e si presenta con ptosi palpebrale e diplopia. Anche se possono esserci dei casi con esclusiva localizzazione extraoculare, circa il 50% dei pazienti arriva ad avere entro due anni un coinvolgimento muscolare generalizzato, reso ancora più grave dall’interessamento dei muscoli respiratori. Circa il 15% dei pazienti sperimenta disfagia, rinolalia, debolezza durante la masticazione e disartria per interessamento bulbare e della muscolatura facciale. Possono verificarsi le cosiddette crisi miasteniche, caratterizzate da un rapido e importante peggioramento dei sintomi con possibile interessamento acuto della muscolatura respiratoria ed eventuale necessità di intubazione e ventilazione assistita. Queste crisi possono essere secondarie a infezioni, interventi chirurgici o gravidanza. Il 15% dei pazienti con miastenia presenta un timoma, la maggior parte dei restanti presenta invece iperplasia timica.
I pazienti affetti da Sindrome di Lambert Eaton presentano una classica triade di sintomi: debolezza muscolare prossimale progressiva (soprattutto a carico degli arti inferiori con difficoltà nella marcia o nell’alzarsi da una posizione seduta), disturbi del sistema nervoso autonomo e riduzione/depressione dei riflessi tendinei. La debolezza muscolare tende ad estendersi in senso caudo-craniale e prossimo-distale, ha tipicamente un andamento fluttuante e, a differenza della miastenia, migliora con l’esercizio fisico. Nel 50-70% dei casi possono essere presenti ptosi palpebrale e diplopia, ma non vi è di solito un interessamento bulbare. Caratteristiche sono anche le manifestazioni autonomiche (xerostomia, iporeattività pupillare, impotenza, offuscamento del visus, stipsi).
DIAGNOSI. Si basa sulla clinica, sul dosaggio degli autoanticorpi e sui test neurofisiologici (stimolazione nervosa ripetitiva ed elettromiografia di singola fibra).
TERAPIA. La terapia della miastenia si basa su farmaci anticolinesterasici (piridostigmina). Nel caso in cui questa terapia non fosse sufficiente a controllare i sintomi, si impiegano corticosteroidi e immunosoppressori (azatioprina, ciclosporina, micofenolato). Le forme severe o rapidamente progressive andrebbero trattate al pari di una crisi miastenica, ovvero con plasmaferesi o IVIg e terapia immunosoppressiva. Nei pazienti in cui sia presente un timoma è indicata la timectomia.
La terapia della sindrome di Lambert-Eaton si basa sull’utilizzo di farmaci in grado di aumentare la disponibilità di acetilcolina (amifampridina). In caso di persistenza dei sintomi si ricorre a terapia con IVIg, plasmaferesi, corticosteroidi e azatioprina.
PROGNOSI. La miastenia è una patologia cronica, che può avere un andamento fluttuante con remissioni spontanee che possono durare mesi o anni e con riacutizzazioni. Le riacutizzazioni e le crisi miasteniche sono più frequenti nei primi 5-7 anni dall’insorgenza della malattia. Le crisi possono richiedere l’ospedalizzazione e l’intensificazione delle cure a causa dell’insorgenza di insufficienza respiratoria o di aspirazione secondaria a disfagia. La miastenia compromette la qualità di vita dei pazienti. La debolezza muscolare a carico degli arti e dei cingoli può ostacolare I’esecuzione di attività quotidiane, come la capacità di salire le scale. Alcuni pazienti, inoltre, sono costretti a modificare la loro dieta a causa delle difficoltà nella masticazione.
La sindrome di Lambert-Eaton può compromettere le attività quotidiane e la qualità di vita dei pazienti. Circa un 30% presenta una compromissione della mobilità tale da richiedere ausili per le attività quotidiane in casa o al di fuori di essa.
