Codice esenzione RM0120

La sclerosi sistemica progressiva è una patologia del tessuto connettivo caratterizzata da lesioni infiammatorie, vascolari e fibrose della cute (sclerodermia), della membrana sinoviale e di alcuni organi interni (esofago, intestino, reni, polmoni, cuore).

Prevalenza 3-4 casi ogni 10.000 mila abitanti (malattia rara), colpisce  prevalentemente il sesso femminile (rapporto M:F 1:8) fra i 25 e 50 anni.

I soggetti di colore presentano una prevalenza 3-4 volte superiore

In alcuni casi è causata dall'esposizione ad alcuni prodotti chimici (cloruro di polivinile, pentazocina, bleomicina, tricloroetilene)

La associazione di silicosi+sclerodermia caratterizza la sindrome di Erasmus.

La associazione  di sclerosi sistemica e cirrosi biliare primitiva caratterizza la sindrome di Reynolds

Si può associare al LES (Sclero-Lupus), alla polimiosite (PM-Scl), alla AR, alla tiroidite cronica autoimmune, alla sindrome di Sjogren.

Organi interessatti nella sclerosi sistemica

1. cute (SSc limitata, intermedia e diffusa)
   1. sclerosi sistemica cutanea limitata prev.mani (con sclerodattilia preceduta da edema con dita a salsicciotto e fenomeno di Raynaud) e volto, con teleangectasie, assottigliamento delle labbra (microchelia), riduzione della rima buccale (microstomia) fini solchi periorali a disposizione radiale (bocca a borsa di tabacco)
   2. sclerosi sistemica cutanea intermedia: interessa anche la parte prossimale degli arti
   3. sclerosi sistemica cutanea diffusa: arti (mani, piedi e caviglie) e con andamento centripeto fino a vasto interessamento del tronco, con  evoluzione più rapida e prognosi peggiore
2. vasi (teleangectasie, ulcerazioni, gangrena, malattia ischemica)
3. apparato muscolo-scheletrico
4. polmone
5. cuore
6. reni
7. apparato gastroenterico  

SCLEROSI CUTANEA LOCALIZZATA (MORFEA)

1. circoscritta (a chiazze isolate o multiple)
2. guttata
3. lineare (a carico degli arti e forma “en coupe de sabre” del volto con possibile emiatrofia facciale (sindrome di Parry-Romberg) e forma pansclerotica
4. nodulare
5. profonda

Quadro clinico della sclerodermia: tipico è quello di una donna di giovane o media età che presenta da tempo fenomeno di Raynaud seguito da indurimento della cute delle dita delle mani e da interessamento flogistico delle articolazioni interfalangee prossimali e distali delle mani. Già in questo stadio, o successivamente, gli esami  mirati rivelano il coinvolgimento esofageo e/o di altri organi.

In alcuni casi  l'esordio della malattia  si manifesta con spiccata debolezza muscolare. Raramente la sintomatologia viscerale può precedere anche di molto tempo le alterazioni cutanee (cosiddetta SSP senza sclerodermia).

La calcinosi si manifesta come noduli sottocutanei della grandezza di piccoli depositi puntiformi localizzati in genere sulla punta delle dita o di ammassi di dimensioni più grandi in corrispondenza delle ginocchia, dei gomiti o di altre prominenze ossee. Questi depositi calcifici, visibili all'esame RX, possono ulcerare la cute e dare luogo alla fuoriuscita di materiale amorfo e biancastro.

Caratteristica la CREST Sindrome costituita da Calcinosi Raynaud Esofagopatia Telengectasie che presenta una prognosi variabile, ma relativamente più favorevole con periodi di aggravamento alternati ad altri di remissione.

Il fenomeno di Raynaud è un sintomo costante e può precedere gli altri sintomi della SSP di mesi o anche di anni ed è scatenato dall'esposizione al freddo o da stress emozionali. Nelle fasi acute di malattia l'ischemia vasale  può persistere a lungo, accompaganata da cianosi distrettuale  e da ulcerazioni, appiattimento o concavità dei polpastrelli e perdita di peli sulla seconda falange.

Il fenomeno di Raynaud  si può osservare  anche a carico  delle dita dei piedi e nel naso. L'artrite  non ha carattere erosivo e non è evolutiva. Le manifestazioni ossee sono comuni nella forma con acrosclerosi e sono rappresentate da  osteolisi delle falangi distali (acrosteolisi) e talora dell'angolo della mandibola.

L'interessamento esofageo è quasi sempre presente precocemente con disfagia per i cibi solidi ed esofagite da reflusso GE ed è dovuto all'atrofia della muscolatura liscia ed alla fibrosi connettivale progressiva.

Meno frequente è l'interessamento del tenue e del crasso con rallentamento della peristalsi e sindrome da malassorbimento.

L'interessamento polmonare è frequente e documentabile all'indagine RX del torace, alla TC ad alta risoluzione e precocemente nelle prove di funzionalità respiratoria.L'ecocardiogramma può mostrare un aumento della pressione arteriosa polmonare sistolica Clinicamente si manifesta con dispnea.

L'interessamento cardiaco dipende dall'entità della fibrosi miocardica, dal sovraccarico del circolo polmonare ed ipertensione polmonare e dall'esistenza o meno di una nefropatia ipertensiva. La sintomatologia  è caratterizzata da aritmie cardiache, disturbi della conduzione per fibrosi del fascio di Hiss, pericarditi, miocarditi, lesioni valvolari aortiche. Il coinvolgimento cardiaco è spesso ben tollerato a lungo pur rappresentando la causa principale di decesso.

Le manifestazioni renali sono frequenti con IR cronica oppure con IR rapidamente evolutiva con ipertensione arteriosa maligna e mortalità elevata in 1-2 anni.

Altre manifestazioni in corso di SSP comprendono la neuropatia periferica (es.  del nervo trigemino).

Esami diagnostici.

La capillaroscopia periungueale è determinante per la diagnosi, evidenziando i megacapillari, le aree avascolari e un rallentamento del flusso sanguigno.

Esami di laboratorio specifici: modesta anemia talora con eosinofilia, ipergammaglobulinemia, modesto aumento della VES, positività del fattore reumatoide  nel 30-40% dei casi, talora crioglobulinemia mista (IgG-IgM) ANA positivo nel 50-90% ed ENA centromerico positivo nella forma limitata e anti-topoisomerasiI(Scl70) nella forma diffusa. L'esofagopatia è documentata dallo studio radiologico con bario e dalla manometria esofagea. RX mani documenta la acroosteolisi e la calcinosi. La biopsia cutanea mostra la collagenopatia (aumento del collegene nel derma, gli infiltrati parvicellulari, assottigliamento dell'epidermide ed atrofia delle papille, ialinosi e fibrosi delle arteriole con occlusione del lume). La cardiopatia è documentata dall'ecocardiogramma, il cateterismo cardiaco e studio elettrofisiologico.

Il decorso della malattia è molto variabile ed è correlato con la natura e l'entità dell'interessamento viscerale.Prognosi significativamente peggiore nella forma cutanea diffusa, negli uomini, e nei soggetti con danno polmonare, cardiaco e renale Nelle forme più gravi insorge un quadro di nefropatia ipertensiva con insufficienza cardiaca, complicanze aritmiche, ischemiche e ipertensione arteriosa polmonare. La sopravvivenza a 10 anni  è del 69%, a 20 anni del 45% contro l'80% della popolazione generale.

La terapia immunosoppressiva si avvale dei corticosteroidi, della colchicina, del  MTX, della ciclosporina A, della ciclofosfamide, dell'azatioprina, della penicillamina, del Rituximab (antiCD20) e del Nintedanib (nella fibrosi polmonare).

Utili inoltre gli antiaggreganti piastrinici, i vasodilatatori calcioantagonisti (nifedipina), l'Iloprost (analogo sintetico della prostaciclina).