Codice esenzione RCG030
Le sindromi polighiandolari autoimmuni (SPA) sono un gruppo di patologie caratterizzate dall’insufficienza funzionale di una o più ghiandole endocrine. Quest’ultima può associarsi ad altre patologie autoimmuni non endocrine. Classicamente si individuano SPA di tipo I, di tipo II, di tipo III e di tipo IV. Le prime due sono quelle maggiormente rappresentate.
EPIDEMIOLOGIA. La SPA di tipo I ha una prevalenza di circa 1 caso su 1000000 di abitanti. Esordisce tipicamente in età infantile ma, nel corso degli anni, si assiste all’evoluzione della malattia con l’aggiunta di diverse manifestazioni cliniche.
La SPA di tipo II è la forma più comune, con una prevalenza pari a 1.4-2 casi ogni 100.000 abitanti. È più frequente nel sesso femminile.
EZIOLOGIA. La SPA di tipo I è una patologia autonomica recessiva, legata ad una mutazione del gene AIRE, fondamentale per la capacità del sistema immunitario di discriminare il self dal non-self. La conseguenza di questa mutazione è la formazione di autoanticorpi diretti contro bersagli ghiandolari e determinanti un’insufficienza funzionale della ghiandola interessata. Alla base delle altre forme di poliendocrinopatie esiste molto probabilmente un’eziologia multifattoriale, in cui sia fattori genetici (alleni DR3/DQ2 e DR4/DQ8 nel caso della SPA di tipo II) che fattori ambientali giocano un ruolo importante nello sviluppo della patologia.
CLINICA. La SPA di tipo I (sindrome di Witahcker) è caratterizzata dallo sviluppo di almeno due condizioni tra: candidiasi mucocutanea cronica, ipoparatiroidismo e morbo di Addison (insufficienza surrenale autoimmune). La candidiasi mucocutanea spesso è la prima manifestazione della malattia. Interessa prevalentemente la bocca, le unghie e, meno frequentemente, genitali, tratto gastro-intestinale e cute. Talvolta, però, il quadro clinico può essere più severo, con lo sviluppo di micosi muco-cutanea iperplastica cronica, candidosi esofagea con evoluzione verso la stenosi e la disfagia e candidiasi sistemica (evenienza rara). L’ipoparatiroidismo compare solitamente dopo la candidiasi ed è presente in circa l’80-90% dei pazienti. Si manifesta con ipocalcemia secondaria alla carenza di paratormone. Può determinare convulsioni, crampi muscolari, tetania, scompenso cardiaco. Il morbo di Addison (80-90% dei casi) rappresenta la manifestazione più tardiva. I sintomi più comuni sono ipotensione, dolore addominale, perdita di peso, astenia e iperpigmentazione cutanea. La SPA di tipo I può comprendere anche malattie autoimmuni non endocrinologhe, come diabete mellito tipo 1, anemia perniciosa, epatite autoimmune, cheratocongiuntivite, ipogonadismo ipergonadotropo, tiroidite autoimmune, vitiligo, alopecia, nefrite interstiziale, malassorbimento intestinale, atrofia splenica (che favorisce la comparsa di infezioni gravi), insufficienza ovarica precoce.
La SPA di tipo II (sindrome di Schmidt) prevede la presenza di morbo di Addison (100% dei casi) associato a tiroidite autoimmune (70% dei casi) e/o diabete di tipo I (30% dei casi). Questa sindrome può comprendere anche altre patologie autoimmuni, come vitiligo, anemia perniciosa, epatite autoimmune, alopecia, deficit di IgA, miastenia gravis, celiachia o sierositi.
La SPA tipo III è caratterizzata da patologia tiroidea autoimmune associata ad almeno un’altra patologia autoimmune (diabete, anemia perniciosa, vitiligine, ecc.) ad eccezione del morbo di Addison.
La SPA tipo IV è una diagnosi di esclusione e comprende quei quadri in cui l’associazione di diverse malattie autoimmuni non soddisfa i criteri di nessuna delle precedenti sindromi.
DIAGNOSI. La diagnosi si basa sul riscontro di insufficienza ghiandolare (almeno due delle tre manifestazioni della triade classica nel caso della SPA tipo I) e sulla ricerca di anticorpi organo-specifici, seppur non presenti in tutti i pazienti (anticorpi antiparatiroide, presenti nel 20% dei casi o anticorpi anti corteccia surrenalica, anti 17-idrossilasi e anti 21-idrossilasi nei pazienti con morbo di Addison). L’iter diagnostico comprende anche l’esecuzione del test genetico nella SPA tipo I.
TERAPIA. La terapia principale è una terapia sostitutiva per le patologie endocrine (calcio e calcitriolo per l’ipoparatiroidismo, idrocortisone per il morbo di Addison), associata ad una terapia antimicotica per la mucocandidosi in modo da prevenire le sue complicanze. Le manifestazioni autoimmuni non endocrine possono richiedere l’impiego di farmaci immunosoppressori (ciclosporina in caso di insufficienza pancreatica, azatioprina e alte dosi di corticosteroidi in caso di epatite autoimmune) o Rituximab (polmonite e malassorbimento).
PROGNOSI. Nella SPA la prognosi è variabile. Tanto più precocemente si manifestano i sintomi, tanto più numerosi sono gli organi coinvolti. La prognosi peggiora nei pazienti che sviluppano carcinoma a cellule squamose del cavo orale o dell’esofago (nel caso ella SPA tipi I), sepsi, epatite fulminante, insufficienza renale secondaria alla nefrite interstiziale, crisi ipocalcemiche o surrenaliche. L’ipocalcemia e l’ipocortisolemia possono essere responsabili di disfunzione miocardica con sviluppo di scompenso cardiaco, evoluzione evitabile con una terapia sostitutiva tempestiva.
